증례1. DVT와 PE에서 Wafarin과 NOAC

40살 여자가 우측 다리의 통증으로 내원했다. 흉통이나 호흡곤란은 관찰되지 않는다. 2주 전 DVT로 내원 후 퇴원하였고, 현재 Wafarin 복용 중이다. 당시 퇴원 시 INR은 2.2 (정상범위 :2-3)이다. 정상적으로 매일 wafarin을 복용하였다. 바쁜 일정 때문에 1주전 예정된 항응고제 모니터링을 위한 내원을 놓쳤다. BP 120/70, 70/min, 14/min, 36.5 이다. 오늘 내원 시 측정한 INR은 1.3이다. 오늘 내원 시 경골(tibia) 앞쪽에 부종이가 관찰되며, 정맥 도플러 상으로 Right popleteal vein thrombosis가 보이며 2주 전 내원시보다 thrombosis가 악화되었다. 이 환자에서 치료는?

1) Wafarin 용량을 늘린 후 3일 후 내원 지시
2) 혈전용해술 실시
3) IVC filter 설치
4) Wafarin 대신 ribaroxaban 사용
5) 저용량 아스피린 요법

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- 위 환자는 subtherapeutic INR로 인해 DVT가 진행된 환자다. PE(폐색전증)으로의 진행위험이 크므로, 즉각 항응고 치료가 필요하다.

- Ribaroxaban은 Direct Factor Xa inhibitor(NOAC)로, acute PE/DVT에서 효능이 wafarin과 동등하다. 이 약제들은 wafarin과 달리 주기적인 INR monitoring, heparin-overlap therapy 등이 필요없다. 특히 빈번한 INR monitor이 불가능한 환자에게 적합하다.

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• 해설

1) Wafarin 증량은, 이 환자의 경우 INR monitoring에 문제가 있던 사람이므로 wafarin을 계속 투여한다면 subtherapeutic INR로 인해 재차 문제가 발생할 가능성이 크다.

2) 혈전용해술은 혈역학적으로 불안정한 PE에서 사용된다. DVT에서는 특수한 경우를 제외하고 제한된다.

3) Anticoagulation이 실패 시 고려 가능하다. 이 환자는 치료실패가 아니라, 단지 wafarin 사용 시 INR이 낮았기 때문에 DVT에 효과가 없었던 환자이므로 wafarin대신 ribaroxaban을 사용하면 해결 가능하다.

4) 정답. Wafarin 대신 Ribaroxaban을 사용한다. 

5) DVT/PE에서 aspirin의 사용은 제한된다. 

와파린은 주기적 INR monitoring이 필요하며,

주기적 INR monitoring이 힘든 환자는 NOAC을 wafarin 대신 투여한다.