증례2. Cardiac syncope(심장성 실신)의 임상양상 파악

50살 남자가 집에서 소파에 편하게 쉬고 있는 상태에서 갑자기 1-2분 가량 의식을 잃고 쓰러졌다. 이후 자발적으로 회복하였다.  이후 응급실에서 EKG를 찍었고, EKG 상으로 prolonged PR, prolonged QRS duration을 제외하고는 sinus rhythm으로, 특이사항은 없다. 120/80, HR 80/min, RR 14/min, BT 36.5도. 이전에 이따금씩 피로감과 어지럼증을 느꼈던 병력이 있다. 환자에게 심장질환의 병력은 없다. 가장 가능성이 높은 원인은?

1) Torsades de pointe
2) 미주신경성 실신
3) 기립성 실신
4) PVC (Premature Ventricular Complex)
5) 서맥성 부정맥 (Bradyarrhythmia)

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- 위 증례는 Cardiac syncope의 전형적인 증례이다.

- 솔직히 vasovagal syncope나 orthostatic syncope는 상대적으로 쉬운 임상 양상을 보이기 떄문에, KMLE에서 흔히 보지 못하는 cardiac syncope가 인상깊어 증례를 가져왔다. 

- 심장성 실신에서는 - 미주신경성 실신, 기립성 실신과 다르게 Trigger, Prodrome 없이 '갑자기' at rest 상태에서 쓰러지는 상황이 특징적으로 주어진다. 

- Cardiac syncope의 경우 MI 등 허혈성 심장질환의 병력과 함께 주어지는 경우도 많으나 위 증례는 해당사항이 없다.

- Cardiac syncope를 일으킬 수 있는 질환과 각각의 특징은 다음과 같다.

종류	특징
Aortic Stenosis (대동맥판막협착) HCMP (비후성심근병증)	- 운동 시 실신을 하는 상황을 준다 (exertional syncope) - Systolic murmur가 청진 상 존재한다.
Ventricular Tachycardia (심실빈백)	- 선행하는 증상이 없다.  - 심근질환이나 허혈성 심근경색 등을 힌트로 준다.
Sick Sinus Syndrome	- 선행하는 피로감, 어지럼증을 힌트로 준다. - EKG 상에서 sinus pause가 존재할 수 있다.
AV block (방실차단)	- PR 간격의 증가, 또는 QRS가 dropped된 양상이 EKG상 보임
Torsades de Pointes	- 선행하는 증상이 없다 - QT 간격을 높이는 약물을 복용하는 경우 많음 - 저칼륨 또는 저마그네슘혈증이 원인인 경우도 의심해야 함

- 위 증례에서는 선행하는 피로감, 어지럼증, PR interval 증가 등을 힌트로 4) 서맥성 부정맥이 정답에 합당하다.

- 추가로, 지금 당장 ECG normal인 경우라도 cardiac syncope가 의심되면 ambulatory EKG가 권고된다.

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Trigger, Prodrome가 없는 at rest 상태의 실신인 경우,

만약 ECG상 normal인 경우라도 cardiac syncope를 의심할 수 있어야 한다.